إنشاء هيئة اتحادية و «التغطية الأساسية» تشمل 15 نوعاً من منافع العلاج والرعاية أهم ملامح مشروع قانون التأمين الصحي في بالامارات

الاتحاد» تنشر أهم ملامح مشروع قانون التأمين الصحي:

إنشاء هيئة اتحادية و «التغطية الأساسية» تشمل 15 نوعاً من منافع العلاج والرعاية

اشتراط توفير التأمين الصحي لتثبيت أو تجديد تأشيرة العمل أو الإقامة بالدولة وفقاً لمشروع القانون الجديد (الاتحاد)

سامي عبدالرؤوف (دبي)- يتضمن مشروع القانون الاتحادي بشأن التأمين الصحي، إنشاء هيئة اتحادية تسمى “الهيئة الاتحادية للتأمين الصحي” تهدف إلى إدارة التأمين الصحي بالدولة وتكون لها شخصية اعتبارية وميزانية مستقلة.

وتتمتع هذه الهيئة بالأهلية القانونية اللازمة لمباشرة جميع الأعمال والتصرفات التي تكفل لها تحقيق أغراضها، ويصدر بتنظيمها وتحديد اختصاصاتها الأخرى قرار من مجلس الوزراء.
أوضح مشروع القانون، الذي حصلت عليه “ الاتحاد”، أنه خلال مرحلة تنفيذ أحكام هذا القانون وقبل تأسيس الهيئة و قيامها بمباشرة أعمالها ينشأ قطاع في وزارة الصحة يتولى مهمة الإشراف والمراقبة على تطبيق أحكام هذا القانون، ويصدر بتنظيمه قرار من مجلس الوزراء.

ويهدف هذا القانون، إلى تمكين جميع المستفيدين داخل الدولة من الحصول على “التغطية الأساسية” كحد أدنى.

ويلزم المشروع، الذي جاء في 42 مادة، بتوفير التأمين الصحي للمواطن والمقيم، بحيث تتحمل الحكومة تكلفة التأمين على الصحي للمواطن، بينما يتحمل رب العمل التكلفة للمقيم.
ويجب على مقدمي التغطية توفير التغطية الأساسية المنصوص عليها في هذا القانون إلى جميع الفئات العمرية، تسري التغطية الأساسية للمواليد الجدد من تاريخ الولادة.

وأكد “ المشروع” أن هذا القانون يسري على كل شخص طبيعي أو اعتباري داخل الدولة وكذلك القادمين إليها، لافتا إلى انه يجوز لمجلس الوزراء استثناء بعض الفئات من ذلك.
وذكر المشروع، أن عقد التأمين الصحي سيحدد العلاقة التعاقدية بين مقدم التغطية و صاحب العمل أو الكفيل أو المستفيد، مشيرا إلى أن اللائحة التنفيذية للقانون ستحدد نموذج عقد التأمين الصحي و المعايير و الشروط الواجب توافرها فيه.

تكاليف التغطية

وحدد مشروع القانون، المسؤولين عن توفير التغطية التأمينية الأساسية، بحيث تتولى الدولة توفيرالتغطية الأساسية للمواطنين لدى مقدمي الخدمات الصحية، مشيرا إلى انه لكل مواطن الحصول على الخدمات الصحية غير المغطاة ضمن التغطية الأساسية مجانا لدى أي مقدم خدمات صحية عامة في الدولة وفي حال عدم توافر الخدمة لدى مقدم الخدمات الصحية العامة تتحمل الدولة تكلفة العلاج.

ويتحمل المواطن تكاليف الخدمات الصحية الإضافية على عقد التأمين الصحي والتي تجاوز التغطية الأساسية لدى أي مقدم خدمات صحية خاصة.

ومنع القانون تثبيت أو تجديد أي تأشيرة للعمل أو الإقامة في الدولة لأي شخص طبيعي ما لم يكن لديه التغطية الأساسية المنصوص عليها في هذا القانون.

ولا يجوز إصدار أو تجديد تأشيرة الزيارة أو السياحة أو ما يشابهها من تأشيرات لأي شخص طبيعي ما لم يكن لديه تغطية للحالات الطارئة وفقا لما تحدده اللائحة التنفيذية لهذا القانون.
ووفقا لمشروع القانون، تتحمل الدولة تكاليف التغطية الأساسية للتأمين الصحي لجميع المواطنين إلا في حالة توافر التغطية الأساسية للمواطن من خلال رب عمله، فيما يتحمل الكفلاء تكاليف التغطية الأساسية لمكفوليهم غير المكفولين من رب العمل.
ويتحمل رب العمل تكاليف التغطية الأساسية لموظفيه بمن فيهم المواطنين، ولا يجوز للكفلاء مطالبة المكفول بتكاليف التغطية الأساسية أو استردادها منه.

التغطية الأساسية

وأوجب مشروع القانون، أن تشمل التغطية الأساسية لكل مستفيد- باستثناء الزائرين- 15 نوعا من المنافع المتمثلة في الفحوصات الطبية والعلاج الضروري المقدم من قبل الأطباء أو بموافقتهم في المنشآت الصحية، وأيضا الفحوصات التشخيصية المخبرية والأشعة، وكذلك عمليات زرع القرنية والكبد والكلى والقلب ونخاع العظم.

وتمنح التغطية الأساسية لكل مستفيد- باستثناء الزائرين- الحق في العمليات الجراحية وتغطي الحمل والولادة الطبيعية أو الجراحية والرعاية الصحية بعدها والإجهاض القانوني، وكذلك رعاية المرضى الذين يستلزم علاجهم التنويم لدى مقدم الخدمات الصحية.

كما تغطي علاج الأسنان واللثة و العلاج الطارئ، وأيضا تكلفة إقامة مرافق واحد مع المُستفيد أثناء التنويم لدى مقدم الخدمات الصحية لتلقي الرعاية الصحية في حالة ما إذا تطلبت حالته ذلك، و حسب تقرير الطبيب المعالج.

وتوفر التغطية الأساسية، العلاج الطبيعي ضروري للعلاج الطبي، والحالات المرضية السابقة على التأمين، وكذلك الأدوية المطلوبة للعلاج الطبي وخدمات وقائية بما فيها اللقاحات التي يقدمها مقدم الخدمات الصحية للأطفال حتى سن العاشرة حسب البرنامج الوطني للتحصين، بالإضافة إلى الختان للأطفال حتى سن العاشرة

استثناءات التغطية

وفي المقابل، لا تشمل التغطية الأساسية المنصوص عليها في مشروع هذا القانون، 23 نوعا من العلاج والرعاية الصحية، وهى الإصابات التي يُسببها الشخص لنفسه متعمداً، وأيضا الأمراض التي تنشأ بفعل استعمال المنشطات أو المهدئات بدون وصفة طبية أو بسبب تعاطي المشروبات الكحولية أو أية عقاقير أو أدوية أخرى محظورة .

كما لا تشمل الجراحة التجميلية أو التعويضية، إلاّ إذا كانت نتيجة حالات ما بعد الحوادث، والفحوصات الطبية واللقاحات والأدوية التي لا تستلزمها أية خدمة صحية مشمولة بموجب عقد التأمين، وأيضا العلاج المتعلق بالحمل والولادة للمرأة التي تم الاشتراك عنها بوصفها غير متزوجة.

ولا تنطبق التغطية الأساسية، على العلاج الاستجمامي واللياقة البدنية العامة و معالجة الأمراض التي تنتقل بعلاقة الاتصال الجنسي وفقاً لما هو متعارف عليه طبياً على هذا النحو، بالإضافة إلى تكاليف الخدمات الصحية اللاحقة لتشخيص وجود فيروس مُسبِّب لمرض نقص المناعة المكتسب (hiv).

ولا تشمل التغطية الأساسية، تكاليف زرع الأسنان، وتركيب أطقم الأسنان الصناعية، وجسور الأسنان الثابتة أو المتحركة، والجراحة اللازمة لتقويم الأسنان، وكذلك فحوصات تصحيح النظر والسمع والوسائل البصرية والسمعية المُساعِدة.

كما لا تنطبق على نفقات نقل المُستفيد بوساطة وسائل نقل غير سيارات الإسعاف المخصصة لذلك، ومعالجة سقوط الشعر أو الصلع أو تكاليف الشعر المستعار، وكذلك معالجة الأمراض النفسية أو الاضطرابات العقلية عدا الحالات الحادة.

ولا تشمل التغطية الأساسية، الأجهزة والوسائل والأدوية والإجراءات العلاجية والمعالجة بالهرمونات المستخدمة لتنظيم النسل ومنع الحمل أو معالجة العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو الإخصاب باستخدام أنابيب التلقيح أو أية وسيلة أخرى للتلقيح الصناعي، بالإضافة إلى حَب الشباب و البدانة، إلاّ إذا هددت حياة الإنسان.

وتمتد قائمة الأشياء غير المشمولة بالتغطية التأمينية، اختبارات الحساسية أيا كان نوعها، باستثناء ما لها صلة بالعلاج أو بتشخيص الأمراض أو بالمعالجة الطبية، وكذلك التشوهات الخَلقية عند الولادة والموجودة قبل بداية سريان وثيقة التأمين، إلا إذا هددت حياة الإنسان، بالإضافة إلى أية نفقات إضافية لتنويم المرضى في المستشفيات، باستثناء ما تحدده اللائحة التنفيذية لهذا القانون.

تحسين نوعية الرعاية الصحية داخل الدولة

يهدف قانون التأمين الصحي، إلى توفير وتعزيز مجال التنافس الحر في قطاع التأمين الصحي، وكذلك تنظيم وتوحيد معايير إدارة قطاع التأمين الصحي، فضلا عن حماية مصالح كافة أطراف عقد التأمين الصحي . كما يهدف إلى تنسيق تقديم المنافع للمستفيدين بموجب سياسات التأمين الصحي داخل الدولة، بالإضافة إلى تحسين نوعية الرعاية الصحية داخل الدولة . ويتكون مشروع القانون من 12 فصلا تتضمن التعاريف و أهداف القانون ونطاق سريانه و التغطية الأساسية، وكذلك نطاق التغطية والتكاليف، وأيضا شركات التأمين ومقدمو التغطية التأمينية، ثم الترخيص والاعتماد، بالإضافة إلى إنشاء الهيئة وحل الخلافات والتظلمات، فضلا عن الجزاءات والأحكام العامة. ويضم تطبيق التامين الصحي الإلزامي الكثير من الفوائد يأتي على رأسها إزالة العائق المالي بين المريض وحصوله على الخدمات الصحية وتوفير خدمات صحية متكاملة للمواطن والمقيم . ويساعد التأمين الصحي في رفع مستوى الرضا الوظيفي لدى العاملين المنشآت الصحية وخلق فرص عمل جديدة، وهو جزء من إستراتيجية الجهات الصحية بالدولة المعنية بتحسين صحة المجتمع بدولة الإمارات.