"ضمان:" اكتشفت :6 حالات تلاعب:.. وأوقفت التعامل مع 14 منشأة طبية:
علاجــات وهميـة لتغـطـية نفقــات عمليات تجميل
الامارات اليوم / الرمس نت
قال الرئيس التنفيذي: لشركة الضمان الصحي: (ضمان:) الدكتور مايكل بيزر إن الشركة: »اكتشفت وجود ست حالات تلاعب بقيمة فواتير العلاج بناء على اتفاق بين مستفيدين من بطاقة التأمين الطبي: وأطباء،: من خلال تشخيص أمراض وهمية للاستفادة من كلفة العلاج في: تسديد فاتورة عمليات: غير مشمولة بمظلة التأمين:. وأضاف أن الشركة أوقفت التعامل مع :41 منشأة طبية على خلفية حالات تلاعب في: منافع البطاقة الصحية:.
وذكرت مستفيدات من بطاقة الضمان الصحي: أنهن لجأن إلى عيادات طبية للاستفادة من مبلغ: التأمين في: إجراء عمليات تجميل: غير مشمولة بالتأمين،: مؤكدات وجود: »كلمة سر:« يتداولها أطباء مع نساء على صلة بمصادر موثوق بها:.
وقلن إن عبارة: »مدام نونو:« تمثل كلمة السر للحصول على خدمات أقسام التجميل،: بعد إجراء كشوف وتحاليل وهمية،: أو لا داعي: فعلياً: لها،: للتغطية على كلفة جلسات لإزالة الشعر أو شد الجلد وغيرهما:.
وأقر أطباء بوجود تجاوزات من هذا النوع،: وأنواع أخرى: غير معلنة،: لكنهم رفضوا الإفصاح عن خفايا تلك التجاوزات،: معتبرين أن الخوض في: تفاصيلها قد: يكلفهم أعمالهم:.
في: المقابل،: أكدت هيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف أن التحايل وإخفاء الحقيقة وحصول الشخص على خدمة لا: يستحقها حرام شرعاً:.
شد الوجه
وفي: التفاصيل،: قالت نجوى الجلاد،: إن مراكز طبية ومستشفيات عدة تتحايل على منافع بطاقات التأمين الصحي: بكشوف وهمية،: تستفيد من قيمتها في: تقديم خدمات تجميلية،: مضيفة أن الخدمات تشمل جلسات ليزر أو إزالة الشعر أو شد الوجه:.
وأكدت أنها استفادت من قيمة علاج لمرض وهمي،: شخصه لها أحد الأطباء بحيث تكون قيمة الفاتورة التي: ستسددها شركة الضمان،: مقاربة لكلفة الجلسات التجميلية:. ولكنها اكتشفت عدم شرعية هذه الطريقة،: فقررت عدم الاستفادة منها مجدداً:.
وتتابع:: "معروف أن خدمات أقسام التجميل في: المستشفيات والمراكز الصحية لا تغطى ببطاقات التأمين،: وغالباً: ما تفتقر إلى زبائن،: مقارنة بالأقسام الطبية الأخرى،: ولهذا،: فهي: تجد نفسها مضطرة لارتكاب هذا النوع من المخالفات لتغطية نفقاتها المالية العالية،: خصوصاً: إذا كانت تستخدم أجهزة متطورة:".
وتؤكد فاتن مصطفى أنها تستفيد من تلك الخدمات من وقت إلى آخر،: معتبرة أن: »هذا السلوك رد فعل على ارتفاع أسعار الخدمات التجميلية التي: تحتاج إليها النساء كافة:«.
واعتبرت: »ي:.ص:« التي: تدير قسماً: مختصاً: بالتجميل في: مستشفى خاص أن: »المستشفيات والمراكز تسهل هذا النوع من العمليات،: وتتجه إلى تلك الممارسات لشعورها بعدم الرضا التعاقدي: في: التعامل مع شركات التأمين الصحي:«،: لافتة إلى أن: »السلوك: غير المشروع نتاج لعلاقة: غير عادلة،: منقوصة التكافؤ بين الأطراف المعنية:«. وتابعت أن: »هذه الخدمات تقدم لدائرة مقربة ومن خلال موظفين داخل المستشفيات أو المراكز الطبية:«. وألقت زهرة الحمادي: باللوم على القائمين على الشأن الطبي: »بسبب تدني: مستوى الخدمات العلاجية التي: تقدم داخل المستشفيات،: وعدم اهتمامهم بالحالات المرضية الحرجة التي: تحتاج العلاج بالخارج،: فضلاً: عن عدم التعامل بحزم مع المتسببن في: الاخطاء الطبية:«،: مشيرة إلى أن: »العلاقة: غير الإيجابية بين هؤلاء المسؤولين والمرضى شجعت كثيرين على الاستفادة من قيمة التأمين بطريقة: غير مشروعة:«.
حرام شرعاً
: وذكر مركز الافتاء التابع لهيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف في: أبوظبي: أن إخفاء الحقيقة حرام شرعاً:. وقال إن شركات التأمين الصحي: تفوض مندوبين لمراجعة المعاملات الطبية لمزودي: الخدمة،: مفترضة فيهم حسن النية،: مضيفاً: أن: »الاستفادة من خدمات التجميل بهذه الطريقة حرام شرعاً،: لأن فيها: غشاً: وإخفاءً: للحقيقة:«.
وكشف الرئيس التنفيذي: لشركة: »ضمان:« الدكتور مايكل بيزر،: عن وجود :63حالة تلاعب في: التشخيص منذ: يناير ،: منها ست حالات لأداء علاجات تجميلية،: لافتاً: إلى إيقاف التعامل مع :41 منشأة طبية بسبب ارتكابها مخالفات متنوعة خلال العام الماضي:.
وقال لـ: »الإمارات اليوم:« إنه تم تحويل25 حالة مخالفة متنوعة حتى الآن إلى هيئة الصحة لاتخاذ الاجراءات القانونية،: باعتبارها المراقب المسؤول للقطاع الصحي: في: إمارة أبوظبي،: للتحقيق معها،: واتخاذ القرار المناسب،: مؤكداً: أن شركته وجهت،: خلال تلك الفترة،: 81 إنذاراً: و:43 تحذيراً: لمزودي: خدمات صحية مخالفين،: مشيراً: إلى أن كل حالة مخالفة: يتم التعامل معها حسب بنود العقد المبرم بين: »ضمان:« ومزودي: الخدمة،: مؤكداً: امتلاك: »ضمان:« صلاحية كاملة لإيقاف العمل مع مزود الخدمة الصحية في: حالة ثبوت تلاعب أو تجاوز:.
ولفت بيزر إلى فاعلية مراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق على ملفات المرضى للتحقيق في: الحالات المشتبه فيها:. وقال إن: »إحصاءات عالية التقنية تجرى
دورياً،: تكشف المخالفات،: من خلال استقراء تغيرات نمط المطالبات المالية المقدمة من مزودي: الرعاية الصحية،: كما أننا نراجع المطالبات المقدمة لمعرفة الخدمات الطبية المكررة للعميل،: إن وجدت:«.
وأكد استمرار التنسيق والمتابعة مع هيئة الصحة لمنع أي: تجاوزات،: لافتاً: إلى اتصال قسم التدقيق في: »ضمان:« بالأعضاء المستفيدين من التأمين الصحي: عشوائياً: للتأكد من مطالبات مشكوك في: صحتها:.
الثقة والطب
ولم: يستبعد المدير العام لمركز الهنداوي: الطبي: الدكتور علي: هنداوي،: وجود هذا النوع من المخالفات في: الاوساط الطبية،: لكنه استغرب من المريض الذي: يثق بطبيب من هذا النوع: »على الرغم من تيقنه من أنه: يخون الأمانة العلمية والأخلاقية:«.
وقال إن هناك مخالفات أخرى،: مثل كتابة أدوية وهرمونات للمرضى: غير مغطاة في: بطاقة التأمين الصحي،: مقترحاً: فك الاشتباك بإعادة شركات التأمين تقييم منافع خدمات التجميل وإدراجها ضمن خدمات بطاقات التأمين حسب قائمة تسعير مقبولة ومتعارف عليها:.
وذكر المدير العام لمستشفى الراحة في: أبوظبي،: الدكتور محمد العوضي: أن شركات التأمين لن تسيطر على التجاوزات بشكل قاطع،: معتبراً: أن الرقابة الذاتية للمستشفيات والاطباء والمرضى عامل رئيس للحد من عمليات التحايل:.
وقال إن شركة: »ضمان:« نفذت أسلوباً: رقابياً: إلكترونياً: للحد من التلاعب،: وطبقت إجراءات تحصيل :05٪: من قيمة الوصفات الطبية للمواطنين لتعميق المفهوم الصحيح للاستفادة من خدمات بطاقات التأمين:.
وأضاف إن الجهة المخالفة تتضرر كثيراً: في: حال ثبوت إدانتها،: بسبب وقف شركة: »ضمان:« أو شركات التأمين الأخرى التعامل معها،: لافتاً: الى أهمية التنسيق القوي: والفعال بين شركات التأمين والجهات الرقابية لاتخاذ قرارات رادعة بحق المخالفين وتشديد العقوبة حالة تكرار المخالفة:.
وكانت: »الإمارات اليوم:« قد قامت بجولة ميدانية واجرت العديد من الاتصالات الهاتفية مع مراكز تجميل او اقسام داخل المستشفيات،: لكنهم رفضوا الحديث في: هذا الموضوع:. وقال أحد العاملين: »الحديث معك في: هذا الامر عقابه توقيفي: عن العمل نهائياً:«،: مؤكدا وجود تجاوزات اكثر رفض الافصاح عنها:. فيما أكدت موظفة أخرى أن أقسام التجميل مضطرة لارتكاب هذه المخالفات،: وإلا فسيكون عليها أن تغلق أبوابها مباشرة:.
:»ضمان:« تتخلى عن حصرية الدفع المباشر:
أعلنـت الشـركة الوطنـية للضـمان الصحـي: »ضمان:« عن: تخليـها عن حصريـتها في: خدمة الدفع المباشر لدى مزودي: الرعاية الصحية التابعين لشركة أبوظبي: للخدمات الصحية: »صحة:« في: الإمارات ابتداءً: من أول فبراير :0102 .
ونال هذا القرار الموافقة والدعم من قبل هيئة الصحة في: أبوظبي:.
يذكر أنه قبل اتخاذ القرار كان على المرضى: غير المؤمنين لدى: »ضمان:« أن: يسددوا تكاليف خدمات الرعاية الصحية المقدمة لهم لدى أي: من المزودين التابعين لـ»صحة:« نقداً:. وكان بإمكان أعضاء ضمان التمتع بالخدمات الصحية بمجرد إظهار بطاقة ضمان من دون الحاجة إلى تسديد أي: مبلغ: نقدي،: حيث تسدد: »ضمان:« هذه التكاليف مباشرة إلى العيادة: (المستشفى:) والصيدلية التابعة لـ: »لصحة:«.
واعتبر الرئيس التنفيذي: لهيئة الصحة في: أبوظبي: زيد السكسك،: أن هذا القرار: يعكس اهتمام: »ضمان:« بمصلحة المجتمع في: ما: يتعلق بنظام الرعاية الصحية في: الدولة،: موضحاً: أن هيئة الصحة هي: الجهة المسؤولة عن تنظيم قطاع الخدمات الصحية في: أبوظبي،: ومن أهم أهدافها التأكد من تمتع المقيمين في: الإمارة بأرقى الخدمات الصحية:.
وذكر الرئيس التنفيذي: لـ»ضمان:« الدكتور مايكل بيتزر،: أن: »المبادرة تهدف إلى تنشيط سوق التأمين الصحي: وإعطاء الحق للمرضى كافة،: ليتمتعوا بميزة الدفع المباشر لدى مزودي: الرعاية الصحية،: وتشجيع المنافسة في: القطاع،: ونحن واثقون باستمرار نجاحنا من خلال بوليصاتنا وخدماتنا المميزة:«.
وأضاف أن القرار اتخذ بعد تحقيق الشركة إنجازاتها في: السنوات الأربع الماضية،: التي: تتضمن إدراج أكثر من :8.1 مليون عضو في: برامج التأمين المتعددة وتقديم خدمات مميزة واستثنائية في: سوق التأمين الصحي: في: الدولة مثل برنامج: »سندك:« لإدارة الأمراض المزمنة،: وبوابة ضمان الالكترونية لإدارة معاملات التأمين الصحي،: إضافة إلى: غيرها من الخدمات المميزة:. كما أن لدينا كثيراً: من الخطط المستقبلية التي: ستتضمن التطورات الإضافية:.
