شركات تأمين الصحي ترفض صرف الأدوية للتهرب من تغطية العلاج

شركات تأمين الصحي ترفض صرف الأدوية للتهرب من تغطية العلاج

الخليج - أبوظبي - مريم عدنان:

شكا عدد من المراجعين والمراجعات في أبوظبي، رفض بعض شركات التأمين الصحي المتكرر صرف العديد من الأدوية لمشتركيها، والتي تندرج ضمن قائمة العلاج الذي تغطيه وثيقة التأمين الصحي التابعه لها، لافتين إلى أن ذلك يعد سبباً رئيسياً لطول انتظارهم في الصيدليات .
وأكد عدد من الصيادلة أن بعض شركات التأمين الصحي تتعمد رفض صرف الأدوية للمرضى، على الرغم من استيفاء الوصفة الطبية لشروط القبول التي حددتها . محاولة بذلك توجيه المراجعين إلى دفع تكاليف العلاج دون انتظار موافقات التأمين الصحى، لافتين إلى أن رفض بعض شركات التأمين الصحي صرف الأدوية منذ المرة الأولى من تقديم الطلب، يعد سبباً رئيسياً لازدحام الصيدليات بالمراجعين .
ومن جانبها، أكدت الشركة الوطنية للضمان الصحي في أبوظبي، أن هناك أسباباً مختلفة لرفض تغطية الأدوية للمراجعين، تتضمن عدم شمولية برنامج التأمين الصحي للدواء أو الحالة المراد علاجها، تعارض الدواء مع دواء آخر موصوف للمريض مسبقاً، وأن يكون قد تم صرف الدواء من قبل ولم تنته مدة الصرف، فضلاً عن استهلاك المشترك للحد الأقصى للعلاج المحدد وفقاً لبرنامج التأمين الصحي الخاص به، مؤكدة أن استيفاء شروط برنامج التأمين الصحي يعد أساسياً لإصدار موافقات "ضمان" صرف الأدوية للمشتركين .
وأوضحت أن نظام أخذ الموافقات على صرف الأدوية يعمل تلقائياً ويقوم بالموافقة أوالرفض وفق معايير وضعها فريق مختص من ذوي المؤهلات والخلفيات الطبية، إضافة إلى "أكواد" طبية عالمية وموحدة على مستوى الإمارة تعمل بها جميع المنشآت الطبية بما فيها الصيدليات، وشركات التأمين الصحي، مشيرة إلى أن موظفي مركز الاتصال الخاص بمزودي الخدمات الطبية، ذوي خلفيات طبية ويعملون على مدار الساعة للرد على استفسارات المنشآت الطبية .
ولفتت "ضمان" إلى أن أغلبية طلبات الحصول على الموافقات الصحية لصرف الأدوية التي تلقتها خلال النظام الإلكتروني الخاص بها، تستغرق في المتوسط 54 ثانية فقط، فيما يستغرق الرد على بعض الطلبات نحو 16 دقيقه في حالة استدعى ذلك تأكد الموظفين من المتطلبات اللازمة لها، مؤكدة أن وقت الرد على الطلبات الإلكترونية لا يتجاوز 90 ثانية، وقد يتأخر في 5% من الحالات فقط .
وقال أنس الجمال (صيدلي): يؤدي رفض شركات التأمين الصحي، تغطية تكاليف الأدوية إلى زيادة وقت انتظار المرضى في الصيدليات، حيث نقوم بإعادة تقديم الطلب مرة أخرى ويستغرق ذلك ما لا يقل عن 15 دقيقه لكل وصفة طبية، مضيفاً أنه غالباً ما ترفض الشركات صرف الأدوية المرتفعة الثمن، والأدوية التي يكثر تداولها من قبل المرضى، حتى يلجأ المرضى للدفع المباشر لتكاليف العلاج .
وقالت هديل إدريس (صيدلانية): تحاول العديد من شركات التأمين الصحي التهرب من تغطية تكاليف الأدوية للمرضى من خلال رفض تغطية تلك الأدوية، إلا أنه غالباً ما يتم أخذ الموافقات على صرف الأدوية نفسها إذا ما قمنا بإعادة تقديم الطلب مرة أخرى، لافتة إلى أن عدم موافقة التأمين الصحي على دفع تكاليف العلاج قد يعود إلى وجود خطأ في الوصفة الطبية، أو تجاوز المريض للحد المسموح للتغطية الشهرية ضمن برنامج التأمين الصحي الخاص به .
وأشارت مريم لمشهب (صيدلانية) إلى أن عدم موافقة شركات التأمين الصحي على صرف الأدوية مباشرة يزيد من الضغط على الصيادلة، فمن الصعب اقناع المريض أن الخطأ من قبل شركة التأمين وليس من قبل الصيدلي ويجب على شركات التأمين الصحي تسهيل إجراءات أخذ الموافقات على صرف الأدوية في حال استوفت الشروط المحددة من قبلها
وأوضح حسام أبو عيسى (صيدلي)، أنه يجب على شركات التأمين الصحي تسهيل اجراءات الحصول على موافقات صرف الأدوية، وتطوير النظام الإلكتروني الخاص بها، حتى تقلل من وقت انتظار المرضى في الصيدليات، لافتا إلى أن العديد من المراجعين يفضلون دفع تكاليف العلاج نقدا عوضا عن انتظار الموافقات .
وأشار المواطن خالد المهيري إلى أنه تعرض أكثر من مرة لرفض شركة التأمين الصحي تغطية تكاليف علاجه، على الرغم من عدم وجود أي خطأ في الوصفة الطبية الخاصة به، لافتاً إلى أنه يفضل دفع تكاليف العلاج نقداً عن الانتظار في الصيدليات .
وقال المواطن عبدالله المنصوري: إن بطاقة التأمين الصحي الخاصة به لا تحتاج إلى أخذ موافقات صحية، إلا أنه يجبر في الكثير من الحالات على الانتظار في الصيدليات، نظراً لوجود مشكلات في النظام الإلكتروني لشركات التأمين الصحي .
ولفت محمد يوسف "مراجع" إلى أن عدم قبول شركة التأمين الصحي صرف الأدوية يشكل له مشكلة كبيرة ففي كثير من الحالات يضطر لمغادرة الصيدلية، والمعاودة لاحقاً لأخذ الدواء حتى تصدر موافقة التأمين الصحي والتي تحتاج غالباً إلى إعادة تقديم الطلب لأكثر من مرة .وأكدت ريما خير (مراجعة) أنه من حق مشتركي شركات التأمين الصحي الحصول على موافقاتها على صرف الأدوية بشكل مباشر من دون الانتظار ما دام العلاج يندرج ضمن شروط برنامج التأمين الصحي .