5000 درهم غرامة استخدام بطاقة تأمين شخص آخر
"البيان" تنفرد بنشر تفاصيل رسوم وغرامات الضمان الصحي في دبي
5000 درهم غرامة استخدام بطاقة تأمين شخص آخر
البيان : دبي - عماد عبد الحميد
يضع القرار الذي أصدره سمو الشيخ حمدان بن محمد بن راشد آل مكتوم ولي عهد دبي رئيس المجلس التنفيذي بشأن اعتماد الرسوم والغرامات الخاصة بالضمان الصحي في دبي، تنفيذاً لأحكام القانون رقم 11 لسنة 2013 بشأن الضمان الصحي، حداً للممارسات السلبية التي كانت تقوم بها بعض المستشفيات أو شركات التأمين نفسها أو المستفيدين من خدمات التأمين الصحي.
وتضمنت الأرقام التي تنفرد «البيان» بنشرها رسوماً وغرامات تتراوح بين 500 و350 ألف درهم، تشمل 56 فئة، من ضمنها فرض غرامة في حال عدم قيام صاحب العمل أو الكفيل بإشراك الأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي أو بإشراكهم بأقل من التغطية الأساسية في الموعد الذي تحدده الحكومة في هذا الشأن بقيمة 500 درهم عن كل شهر تأخير، وامتناع صاحب العمل أو الكفيل عن سداد تكلفة الخدمات الصحية أو التدخل الطبي في الحالات الطارئة للأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي في حال لم يقم بإشراكهم ألف درهم، وسماح المستفيد للغير باستخدام بطاقة الضمان الصحي الخاصة به أو إساءة استخدامها بأي شكل من الأشكال خمسة آلاف درهم، وعدم تمكين شركة التأمين المستفيد من الحصول على حقوقه المحددة بوثيقة الضمان الصحي 50 ألف درهم.
ترخيص الشركات
وتشمل الرسوم الخاصة بالضمان الصحي: طلب إصدار التصريح بقيمة ألف درهم، وإصدار التصريح لشركة التأمين لتقديم باقات الضمان الصحي للمستفيدين الذين يزيد دخلهم على الحد الذي تعتمده الهيئة 150 ألف درهم، وإصدار التصريح لشركة التأمين لتقديم باقات الضمان الصحي لجميع المستفيدين بصرف النظر عن دخلهم 350 ألف درهم، وإصدار التصريح أو تجديده لوسيط التأمين 20 ألف درهم، وإصدار بطاقة وسيط تأمين 500 درهم لكل شخص، وإصدار التصريح أو تجديده لشركة إدارة المطالبات 40 ألف درهم، وإصدار التصريح أو تجديده لمقدم الخدمة الصحية (المستشفيات) 10 آلاف درهم، وإصدار التصريح أو تجديده لمقدم الخدمة الصحية (المراكز الصحية متعددة الاختصاصات) خمسة آلاف درهم، وإصدار التصريح أو تجديده لمقدم الخدمة الصحية (عيادات الاختصاص الواحد، الصيدليات، المختبرات، مراكز التحليل والأشعة، وما في حكمها) 1500 درهم.
المخالفات والغرامات
وبالنسبة إلى المخالفات والغرامات الخاصة بالضمان الصحي، فتشمل فرض غرامة في حال مزاولة أي من الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الإمارة دون الحصول على التصريح أو بعد انتهاء مدته، وعدم التزام شركة التأمين بشروط التصريح بقيمة 50 ألف درهم، وعدم التزام وسيط التأمين وشركة إدارة المطالبات بشروط التصريح 10 آلاف درهم، وعدم التزام مقدم الخدمة الصحية بشروط التصريح خمسة آلاف درهم، وعدم قيام صاحب العمل أو الكفيل بإشراك الأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي أو بإشراكهم بأقل من التغطية الأساسية في الموعد الذي تحدده الحكومة في هذا الشأن 500 درهم عن كل شهر تأخير، ويعتبر جزء الشهر شهراً كاملاً.
كما تُفرض غرامة في حال امتناع صاحب العمل أو الكفيل عن سداد تكلفة الخدمات الصحية أو التدخل الطبي في الحالات الطارئة للأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي في حال لم يقم بإشراكهم بقيمة ألف درهم، وتحميل صاحب العمل أو الكفيل المستفيد كل أو جزء من تكلفة إشراكه في الضمان الصحي 10 آلاف درهم عن كل شخص مع إعادة المبلغ الذي تم دفعه من المستفيد، وعدم قيام صاحب العمل أو الكفيل بتسليم أو تمكين المستفيد من الحصول على بطاقة الضمان الصحي 10 آلاف درهم عن كل حالة، وعدم تقديم صاحب العمل أو الكفيل وثيقة الضمان الصحي للمستفيد عند إصدار الإقامة أو تجديدها أو عند إصدار تأشيرة الزيارة أو عدم تمكينه من الحصول عليها ألف درهم عن كل حالة.
إساءة الاستخدام
وشمل القرار أيضاً مخالفة أو غرامة عدم إخطار المستفيد الجهة المسؤولة عن إشراكه بالضمان الصحي عن فقدان أو تلف بطاقة الضمان الصحي الخاصة به خلال ثلاثين يوماً من تاريخ فقدها أو تلفها بقيمة 500 درهم، وسماح المستفيد للغير باستخدام بطاقة الضمان الصحي الخاصة به أو إساءة استخدامها بأي شكل من الأشكال خمسة آلاف درهم، وقيام المستفيد بأي تصرف من شأنه الحصول على منافع صحية أو مكاسب مادية بطرق غير مشروعة خمسة آلاف درهم إضافة إلى سداد تكلفة المنافع الصحية التي قُدّمت له، وتقديم معلومات غير صحيحة من شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية أو وسيط التأمين للحصول على التصريح 50 ألف درهم، وتقديم أي بيانات مالية غير صحيحة من قبل شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمات الصحية أو وسيط التأمين 20 ألف درهم عن كل حالة، وعدم سداد شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات قيمة المنافع الصحية أو التأخر عن سدادها في الموعد المحدد بالعقد المبرم بين أي منهما وبين مقدم الخدمة الصحية 20 ألف درهم عن كل حالة، وعدم إعلان شركة التأمين مرتين عن إلغاء التصريح الصادر لها من الهيئة، وذلك في صحيفتين محليتين باللغتين العربية والإنجليزية 150 ألف درهم.
وضمت الغرامات كذلك فرض غرامة في حال توقف شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات عن ممارسة النشاط المصرح لها به قبل الحصول على موافقة الهيئة المسبقة بقيمة 100 ألف درهم، وعدم سداد شركة التأمين قيمة الخدمات الصحية المقدمة في الحالات الطارئة من منشأة صحية غير مُدرجة لديها ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية خلال سبعة أيام عمل من تاريخ تقديمها خمسة آلاف درهم إضافة إلى سداد تكلفة العلاج، وعدم تمكين شركة التأمين المستفيد من الحصول على حقوقه المحددة بوثيقة الضمان الصحي 50 ألف درهم، وعدم تسجيل شركة التأمين تفاصيل وثيقة الضمان الصحي في السجل المخصص لهذه الغاية لدى الهيئة 20 ألف درهم عن كل وثيقة غير مسجلة، وعدم تقيّد شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية بالآليات المعتمدة من الهيئة بشأن المطالبات المالية المتعلقة بالضمان الصحي 50 ألف درهم عن كل مطالبة.
وتفرض غرامة أيضاً في حال عدم تقيّد شركة التأمين بنموذج وثيقة الضمان الصحي المعتمد من الهيئة بقيمة 20 ألف درهم عن كل وثيقة، وعدم تقيّد شركة التأمين بأحكام وشروط وثيقة الضمان الصحي المعتمدة من الهيئة 20 ألف درهم عن كل وثيقة، وامتناع شركة التأمين من دون عذر تقبله الهيئة عن إصدار بطاقة الضمان الصحي خمسة آلاف درهم عن كل بطاقة، والتأخر في إصدار بطاقة الضمان الصحي عن المدة التي تحددها الهيئة في هذا الشأن من دون عذر مقبول 500 درهم عن كل بطاقة.
امتناع وتأخر
ووفقاً للقرار تبلغ غرامة امتناع شركة التأمين، من دون عذر تقبله الهيئة، عن تزويد المستفيد بقائمة مقدمي الخدمات الصحية المدرجين ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية لديها، وبأي تعديل يطرأ على هذه القائمة، ألف درهم عن كل مستفيد، والتأخر في تزويد المستفيد بقائمة مقدمي الخدمات الصحية المدرجين ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية لديها عن المدة التي تحددها الهيئة من دون عذر مقبول 500 درهم عن كل مستفيد، وعدم إخطار شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الهيئة عن وجود أي تضارب في المصالح مع مقدمي الخدمات الصحية، سواءً أكانت هذه المصالح مباشرة أم غير مباشرة 20 ألف درهم، وعدم إخطار شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الهيئة بأي استغلال أو تلاعب أو إهمال أو تقصير أو أي تجاوزات يرتكبها مقدم الخدمة الصحية أو أي طرف من أطراف منظومة الضمان الصحي خمسة آلاف درهم، وعدم احتفاظ شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بالسجلات المالية والإحصائية والتقارير المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيد خلال المدة التي تحددها الهيئة 20 ألف درهم، وعدم احتفاظ شركة التأمين بالسجلات المالية الخاصة بالضمان الصحي طوال المدة التي تحددها الهيئة، أو عدم فصل هذه السجلات عن الأنشطة الأخرى التي تقدمها 30 ألف درهم.
الخصوصية
وشملت الغرامات: عدم محافظة شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية على خصوصية وسرية بيانات المستفيد، ويشمل ذلك الإفصاح غير القانوني 10 آلاف درهم عن كل حالة، وعدم التزام شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بالضوابط والقواعد والآلية المعتمدة لدى الهيئة بالنظر في الشكاوى المرفوعة إليها والبت فيها ثلاثة آلاف درهم، وعدم تسجيل شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الشكاوى التي تقدم إليها خلال سبعة أيام عمل من تاريخ تقديمها للحالات العادية، وأربع وعشرين ساعة للحالات الطارئة 10 آلاف درهم، وعدم بت شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات في الشكاوى المرفوعة إليها خلال ثلاثين يوماً من تاريخ تقديمها، ما لم تقرر الهيئة لأسباب تبديها هذه الشركات مد هذه المهلة 20 ألف درهم، وعدم توفير شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الكادر الفني والإداري اللازم لممارسة نشاطها خمسة آلاف درهم، وعدم إخطار شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية الهيئة عن أي تغيير أو تعديل على البيانات أو الوثائق التي صدر التصريح بالاستناد إليها خلال سبعة أيام عمل من تاريخ حدوث ذلك التغيير أو التعديل 20 ألف درهم.
الاسم التجاري
كما تُفرض غرامات في حال عدم استخدام شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية الاسم التجاري أو المهني الخاص بأي منهم في تعاملاتهم مع الغير بقيمة 20 ألف درهم، ورفض أو امتناع أو تأخر شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بإصدار موافقتها على تقديم أية خدمة صحية للمستفيد يتطلب تقديمها إصدار هذه الموافقة وذلك دون عذر تقبله الهيئة 20 ألف درهم عن كل حالة، وامتناع شركة التأمين عن إصدار وثيقة الضمان الصحي دون عذر تقبله الهيئة 50 ألف درهم عن كل وثيقة، وعدم تزويد شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو وسيط التأمين أو مقدم الخدمة الصحية الهيئة بأية معلومات أو بيانات أو إحصائيات أو وثائق تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها خلال الفترة التي تحددها الهيئة ألف درهم عن كل يوم تأخير، وعدم تعاون شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية أو وسيط التأمين مع موظفي الهيئة المختصين، بما في ذلك عدم تمكينهم من الاطلاع على بياناتها وسجلاتها 20 ألف درهم.
وأشار القرار إلى فرض غرامة في حال عدم تقيّد شركة التأمين أو وسيط التأمين بالأسعار المعتمدة من الهيئة لوثائق الضمان الصحي بقيمة 10 آلاف درهم عن كل وثيقة، وتقديم المنافع الصحية من قبل مقدم الخدمة الصحية خلافاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة، أو الأدلة العلاجية المعتمدة من الهيئة، أو السياسات والإجراءات الصادرة حول كيفية تقديم المنافع الصحية 10 آلاف درهم، وعدم تقيّد مقدم الخدمة الصحية بالأسعار المعتمدة من الهيئة للخدمات الصحية التي يقدمها للمستفيدين، أو عدم تقيّده بالنسبة المئوية المعتمدة من الهيئة لمشاركة المستفيد من هذه الخدمات 10 آلاف درهم عن كل حالة.
10
تبلغ غرامة تقديم مقدم الخدمة الصحية خدماته للمستفيد بالمخالفة لوثيقة الضمان الصحي 10 آلاف درهم عن كل حالة، وامتناع مقدم الخدمة الصحية عن تقديم الخدمات الصحية للمستفيد في الحالات الطارئة، وذلك إلى حين زوال الخطر عنه، حتى لو لم يكن من ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية 10 آلاف درهم عن كل حالة، وعدم احتفاظ مقدم الخدمة الصحية بالسجلات والملفات الخاصة بالمستفيدين وفقاً للضوابط والمدد التي تحددها الهيئة 10 آلاف درهم، وامتناع مقدم الخدمة الصحية من دون عذر تقبله الهيئة عن تزويد المستفيد بناءً على طلبه بنسخة من تقاريره الطبية من واقع ملفه الطبي أو بنسخة من ملفه الطبي خمسة آلاف درهم عن كل حالة.
20
حُددت غرامة إهمال مقدم الخدمة الصحية أو تلاعبه بالسجلات الطبية أو بالكشوف المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدّمة للمستفيدين بقيمة 20 ألف درهم عن كل حالة، وقيام مقدم الخدمة بأي تصرف من شأنه الإخلال بمبادئ المنافسة المشروعة أو التحايل على منظومة الضمان الصحي أو الحصول على مكاسب مادية بطرق غير مشروعة 50 ألف درهم، وعدم إخطار مقدم الخدمة الصحية الهيئة في حال وجود أي تضارب في المصالح بينه وبين مقدّمي الخدمات الصحية أو شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات 20 ألف درهم.
وتبلغ غرامة عدم تزويد مقدم الخدمة الصحية الهيئة وشركة التأمين وشركة إدارة المطالبات بجميع المعلومات والوثائق المتعلقة بالمنافع الصحية التي قدمها للمستفيد خلال سبعة أيام عمل من تاريخ تقديمها ألف درهم عن كل يوم تأخير.
